Afspraak maken

Afsprakenformulier Centrum voor borstkankerzorg

Via het formulier op deze pagina kunt u een afspraak maken bij het Centrum voor borstkankerzorg van Ziekenhuis Amstelland en Amsterdam UMC. Dit formulier is alleen bedoeld voor het aanvragen van een afspraak. U wordt binnen een dag door de assistente teruggebeld met een voorstel voor een afspraak. Op basis van uw antwoorden kan de assistente u direct inplannen bij de juiste specialist op de juiste locatie. Wilt u liever direct contact dan kunt u tussen 9.00-16.00 uur bellen met 020-7557011.

Waar moet ik zijn?
U kunt in onderstaand formulier voor het maken van uw afspraak een keuze maken voor Amsterdam UMC, lokatie VUmc of de lokatie Ziekenhuis Amstelland. Voor de poliklinische afspraken gaat u dan naar het desbetreffende ziekenhuis. Voor een tweede of derde mening bent u welkom bij Amsterdam UMC, lokatie VUmc.

Velden waar een sterretje * voor staat, zijn verplicht. Als u het formulier heeft ingevuld, klikt u op 'versturen'.

Geslacht *

man

vrouw

Voornaam en voorletters: *

Meisjesnaam:

Achternaam: *

Geboortedatum (dd/mm/jjjj): *

Adres: *

Postcode/woonplaats: *

E-mailadres: *

Telefoon mobiel:

Telefoon vast:

U bent verwezen door; *

Bevolkingsonderzoek

Andere specialist

Huisarts

Radioloog

Welke locatie heeft uw voorkeur?

Geen

Ziekenhuis Amstelland

Amsterdam UMC, locatie VUmc

Is er een nieuw probleem aan uw borst? *

Nee

De huisarts heeft mij verwezen: *

I.v.m. borstkanker in de familie

I.v.m. controle

U bent verwezen via het BOB; wat is uw uitslag? *

Birads IV/V

Birads 0

Weet ik niet

U bent verwezen via een andere specialist. Kunt u aangeven of er sprake is van beeldvorming ? *

Nee

U bent verwezen door een andere specialist; is er al weefsel bij u afgenomen? *

Nee

U bent verwezen door een andere specialist; bent u al geopereerd? *

Nee

U bent verwezen via radioloog van ZHA of VUmc; is er al weefsel bij u afgenomen? *

Nee

Uitwisseling van gegevens
Aangezien er op twee locaties gewerkt wordt en u als patient voor sommige behandelingen ook op beide locaties ontvangen wordt is het van belang dat uw gegevens overal beschikbaar zijn. Mocht dit voor u van toepassing zijn dat wordt u gevraagd om een toestemmingsverklaring voor uitwisselen van gegevens te tekenen.

Locaties en routebeschrijving

Amsterdam UMC, locatie VUmc: plan hier uw route naar Polikliniekgebouw Receptie W5
Parkeren Amsterdam UMC, locatie VUmc
Route en Openbaar vervoer naar Amsterdam UMC, locatie VUmc
Lokatie, route en parkeren Ziekenhuis Amstelland

Contact

Locatie Ziekenhuis Amstelland
Laan van de Helende Meesters 8
1186 AM Amstelveen

Amsterdam UMC, locatie VUmc
De Boelelaan 1117
1081 HV Amsterdam